UVOD
Cilj respiratome rehabilitacije je da nauči bolesnika kako da živi sa svojom bolešću, da pravilno diše i da preostale mogućnosti respiratomog i kardiovaskularnog sistema što bolje koristi. Da bi se kod bolesnika sprovela rehabilitacija u užem smislu reči, odnosno kineziterapija, posle jasno uočenih grešaka pri respiraciji, potrebno je uraditi još niz propratnih postupaka. Na prvom mestu potrebno je osloboditi disajne puteve od nagomilanog sekreta, što postižemo aplikacijom odgovarajućih lekova putem aerosola i položajne drenaže uz vibraciju i perkusiju, bolesnik se relaksira putem različitih procedura (mehanoterapija, liidroterapija, elektroterapija i autogeni trening) priprema za kineziterapijske programe vežbi disanja u zavisnosti od prirode osnovne bolesti. Osnovni cilj je popravljanje ventilacije čime se postiže smanjivanje rada i utroška energije. Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlagaje tačke kolapsa bronha, usporavanje ritma disanja čime se poboljšava ekonomičnost, produbljivanje disanja bez povećanja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i kičme, korekciju držanja tela i popravljanje opšte kondicije [1].
CILJ RADA
Cilj ovog rada je pre svega da na edukativan način približi problem kompleksnosti kineziterapijskih programa u okviru respiratorne rehabilitacije, njihove specifičnosti određene poremećajima i kliničkim manifestacijama osnovne bolesti svima onima koji se sreću sa ovim problemom.
KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD HOBP
(bronchitis chronica, asthma bronchiale, emphvsema pulmonum, bronchiaectasie)
Emfizem se često javlja nakon hroničnog bronhitisa, nroničnog endobronhijalnog obolenja, bronhiektazija i bronhijalne astme. To su lironične bolesti, simptomi se mogu javiti i nestati, ali patoanatomske promene se dešavaju i ostaju. Dolazi do respiratome insuficijencije (arterijska liipoksemija, retencija ugljen dioksida, zatajivanje desnog srca, te cor pulmonale). Klinički tok se karakteriše periodima egzacerbacije i remisije. Fizikalni pregled otkriva kifotično držanje, sa povišenim ramenima, proširenje vena na vratu, povećan plućni volumen i smanjena brzina ekspirijuma, kao i povećanje rezidualnog volumena. Vitalni kapacitet je smanjen, uz smanjenu alveolamu ventilaciju koja je nejednako rasporedena u plućima, što dovodi do arterijske hipoksemije i retencije ugljendioksida. Saturacija kiseonika u mirovanju je niska, dok do brze desaturacije dolazi pri najmanjem napom. Prisutne su strukturalne promene u plućima i bronhiolama. Te promene čine:
1. Dilatacija alveola, koja dovodi do stvaranja mehurića koji prskaju i konfluiraju stvarajući veće vazdušne šupljine uz kolaps malih bronhiola i njihovo fibroziranje;
2. Destrukcija pulmonalne vaskularizacije i desne ventrikulame hipertrofije i insuficijencije (cor pulmonale).
Moramo imati u vidu da u toku kineziterapije tj. kad god su energetske potrebe veće, ubrzava se proces metabolizma, a time se uvećava potreba za kiseonikom. Kod neadekvatne razmene gasova dolazi do oštećenja fizičkih i psihičkih funkcuja. Ugljen dioksid je krajnji proizvod procesa i izlučuje se iz pluća gotovo potpuno, ali on je ujedno i hemijski spoj koji igra važnu ulogu u regulaciji disanja. Ako je poremećena njegova eliminacija dolazi do fiziološke neuravnoteženosti. Razmena gasova obuhvata:
1. ventilaciju: volumen vazduha koji stiže u alveole svakim inspirijumskim ciklusom i njegova distribucija kroz mnogobrojne alveole u plućima,
2. difuziju: prolazak gasova kroz alveolarno kapilamu membranu,
3. plućni kapilami krvotok.
Veoma je važno da se razmena gasova odvija uz minimalan utrošak energije. Mehanički faktori ventilacije od velike su važnosti, u pacijenata sa plućnom insuficijencijom može se adekvatna razmena gasova postići samo putem znatnog povećanja rada respiratornih mišića, ali ponekad i maksimalan napor ne obezbeđuje adekvatnu ventilaciju. Kod pacijenata sa emfizemom dijafragma je nisko postavljena dok je gmdni kavez ekspandiran u hiperinflacionom položaju uz kifotočan stav pacijenta koji im olakšava disanje. Međutim mišićm' napor za održavanje ovog položaja povećava ionako visok energetski utrošak te su potrebe za kiseonikom još veće. Savladavanje poremećenog elasticiteta pluća i torakalnih struktura dodatno povećava energetske potrebe. Trbušni mišići postaju liipotonični, mlohavi i atrofiraju. Ventilaciona funkcija je kompromitovana zbog ostećenja spoljne mehanike (širenja i skupljanja gmdnog koša) - restriktivni tip oštećenja. Poremećaj ventilacije uz neadekvatno snabdevanje kiseonikom dovešće do hipoksije vitalnih organa i ireverzibilnih oštećenja. Ako emfizem ograničuje vaskularnu podlogu desno srce trpi i mora znatno povećati svoj rad da bi snabdela mali krvotok dovoljnom količinom krvi (cor pulmonale). Osim toga plućno tkivo gubi svoju elastičnost te dijafragma neće biti u stanju da savlada otpor koji stvaraju pluća. Znači da će pomoćni i interkostalni mišići morati da povećaju svoj rad. Disanje postaje teže, povećavaju se metaboličke potrebe koje se ne mogu zadovoljiti te stalno postoji zaduženje kiseonikom koje se može nadoknaditi samo prestankom aktivnosti. Ventilaciona funkcija može biti kompromitovana povećanim otporom pri strujanju vazduha kroz traheobronhijalno stablo, kada je ventilaciona funkcija kompromitovana zbog ostećenja unutrašnje ventilacione mehanike (otpor u traheobronhijalnom stablu) - opstruktivni tip oštećenja. Karakteriše ga visok otpor pri proticanju vazduha kroz bronhijalno stablo uz porast transpulmonalnog pritiska. Vazdušni tok se zaustavi pre nego sto se pluća isprazne (air-trapping fenomen). Gnidni koš je fiksiran u jednom položaju te je reducirana i neefikasna ventilacija, loša drenaža bronhijalnog stabla, loša abdomino-dijafragmalna sinergija i povećana frekvencija disanja.
CILJEVI REHABILITACIJE
o uklanjanje sekreta inhalacijom, topli aerosol (bronhodilatator, sekretolitik) na aparatima Heyer,Heyer-sekundan.
o uklanjanje sekreta fizičkim merama (položajna drenaža uz perkusiju ili vibromasažu),
o povećane snage respiratorne muskulature i povećanje endobronhijalnog respiratomog protoka disanjem kroz napućene usne,
o obezbeđenje što je moguće efikasnijeg delovanja respiratornih sila,
o obezbeđenje najcelishodnijeg načina izvođenja respiratornih zadataka, uz što manje napora i ublažavanje subjektivnog osećaja respiratomog napora,
o podizanje opšte fizičke kondicije (snage i izdržljivosti), boriti se protiv smanjenja aktivnosti pa čak ako ta aktivnost zahteva nošenje kiseonične maske (vežbe sa maskom).
METODE REHABILITACIJE
1. Topli aerosol 2-3 puta u toku dana u razmaku od 6 sati (bronhodilatator ili sekretolitik).
2. Polu satna drenaža u ranim jutarnjim satima pre doručka, a moguće je izvoditi i pre ručka, večere i pre spavanja. Obratiti pažnju na moguće komplikacije jer nagnut položaj povećava pritisak u desnim srčanim šupljinama i pulmonalnim arterijama. Ekspektoraciju treba pojačati perkusijom i vibracijom za vreme ekspirijuma i pri tome izbegavati predeo srca i koštane prominencije.
3. Laserska biostimulacija. Na Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici u odseku za biostimulativnu terapiju sprovodi se ovaj vid terapije. Biostimulacija akupunkturnih tačaka laserima niske snage kod bolesnika obolelih od bronhijalne astme sprovedena u vidu desetodnevnog tretmana, dovodi do poboljšanja kako parametara plućne funkcije tako i parametara gasne razmene. Pozitivni efekti laserotretmana kod asmatičara se postižu brzo, već nakon pola sata, a traju dugo, više nedelja i meseci. Ponavljanom primenom laserostimulacije kod ovih pacijenata postiže se produženje perioda remisije i smanjivanje jačine napada. Laseroterapija ima veće efekte kod mladih bolesnika, kod onih kod kojih bolest kraće traje i kod osoba ženskog pola.
4. Kineziterapija uključuje: vežbe opšte kondicije, korektivne vežbe, vežbe relaksacije i
vežbe kontrolisanog disanja.
a) vežbe opšte kondicije koriste se s ciljern otklanjanja negativnih posledica smanjenja aktivnosti, rekondicioniranje primenom umerenih vežbi za gomje i donje ekstremitete (po potrebi i vežbe sa maskom). Njihov cilj je da relaksiraju i učine elastičnim mišiće toraksa i skapularnog pojasa i mobilišu odgovarajuće zglobove, da spreče ili koriguju funkcionalne defonnitete toraksa. Stanje kondicije se proverava penjanjem uz stepenice, hodanjem po ravnom i ergobiciklom uz trajanje vežbe od 5-10 minuta.
b) korektivne vežbe, korekcija držanja tela i otklanjanje funkcionainih deformiteta torakalne kičme. Kao posledica ventilacionih poremećaja oboleli su stalno gladni vazduha, tnide se da udahnu što više, inspirijum postaje kraći i sve površniji, gmdni koš zauzima inspiratorni položaj. Dolazi do produžene kontrakcije inspiratornih mišića i to dovodi do poremećaja statike gmdnog koša i kičmenog stuba, koji dolazi u položaj kifoze što izaziva slabljenje mišića trbušnog zida. Korektivne vežbe popravljaju nastale nepravilnosti, uče pacijenta pravilnom stavu, držanju ramena i kičme. Jačanjem trbušnih mišića i aktivacijom dijafragme, znatno se smanjuje opterećenje gonije kostalne grupe mišića koji troše ogromnu energiju i dovode do krajne iscrpljenosti bolesnika.
c) vežbe relaksacije, potpuno opuštanje u prostorijama sa odgovarajućom mikroklimom. Mogu se obavljati u ležećem, sedećem ili stojećem stavu. Najčešće u ležećem stavu, dorzalni stav sa jastukom pod glavom i poplitealnim jamama, semiflektiranim nogama, čime se najbolje relaksira abdominalna muskulatura. Relaksacija se po pravilu sprovodi dva puta dnevno individualno ili grupno. Trajanje je 30 minuta stim što se prva polovina relaksacionih vežbi odnosi na učenje opuštanja, a druga polovina za relaksaciju, pod kontrolom prijatnog glasa terapeuta (autogeni trening po Schulc-u).
d) vežbe kontrolisanog disanja (Vežbe disanja) Za poboljšanje mehanike disanja, jačanja snage respiratorne muskulahire obuku za najekonomičniji način izvođenja respiratornih zadataka, da bi se smanjio disajni rad, povećao disajni volumen i poboljšala distribucija udahnutog vazduha. Obuka dijafragmalnom disanju i produženom ekspirijumu. Svrha je da se pacijent nauči tzv. pravilnom disanju i da se relaksira u prirodnom položaju, pri čemu koristi dijafragmu i trbušne lnišiće, te kako da živi sa svojom ograničenom kardiopulmonalnom rezervom. Ako se ove vežbe sistematski sprovode doći ce do jačanja trbušnih mišića i aktivacije dijafragme, uspostavljanja njihove dobre sinergije i automatizma, čime se odstranjuje nepotrebno opterećenje gornje kostalne gmpe mišića i akcesornih mišića, koji troše tako mnogo dragocene energije. U svrhu ispravnog određivanja programa za svakodnevne aktivnosti pacijent se mora podvrći kompletnim testoviina plućne funkcije (vitalni kapacitet, forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi, otpor u vazdušnim putevima, intratorakalni gasni volumen, specifični otpor u vazdušnim putevima) i utroška energije za vreme svakodnevne aktivnosti da bi se odredila potrošnja kiseonika, zaduženje kiseonikom i oporavljanje, te gasne analize (parcijalnog pritiska kiseonika i ugljendioksida) kapilame krvi u stanju mirovanja kao i za vreme aktivnosti radi dobre evaluacije pacijenta.
VEŽBE ISTEZANJAI OPUŠTANJA
Vežbe istezanja i opuštanja - su uvod u vežbe disanja i mogu biti aktivne, ili uz pomoć fizioterapeuta potpomognute:
o Istezanje tela u ležećem položaju, bolesnik leži na leđima tako da podignutim rukama iznad glave isteže što više svoj trup. Noge su ispružene sa vrhovima prstiju prema napred u izduženju nogu te tako noge istežu donji deo trupa. Istovremeno pacijent pokušava da dodime slabinskim i vratniin delom kičme podlogu. U ovako istegnutom položaju zadržava se 20-30 sekundi posle čega se polako opušta. Ovaj postupak se ponavlja 2-3 puta. Udah duboko kroz nos za vreme istezanja, a za vreme opuštanja izdah kroz usta. Istezanje tela moguće je izvesti i u ležećem položaju na stomaku ili sa strane.
o Istezanje tela u sedećem položaju (sedeći na petama ili stolici), koristi se kod pacijenata kojima je teško da leže na ravnoj podlozi (gojazni pacijenti ili pacijenti sa jako izraženom opstrukcijom). Poznato je da se opstnikcija u disajnim putevima menja u odnosu na položaj koji pacijent zauzima. Razlike u opstrukciji u disajnim putevima izmedu sedenja i ležanja su signifikantne na nivou p<0.01 kod opstruktivnih bolesnika, dok se kod zdravih zapaža razlika na nivou p<0.05. Prema ovim podacima opstrukcija je najmanja u stojećem položaju. U sedećem položaju pacijentu se naloži da se istegne što više, a da pri tome ruke drži pored tela. Pacijent pokušava da istegne vrat što više može, a da se pri tome ne zabaci glava povećavajući cervikalnu lordozu. Lumbalni deo se pri tome takođe isteže uz smanjivanje lumbalne lordoze. Ramena su spuštena u frontalnoj ravni, a lopatice su priljubljene uz kičmeni stub. Pacijent oseća zategnutost u leđima. Posle 5-10 sekundi opušta se uz izdah kroz usta.
o Istezanje tela u stojećem položaju proširuje se na istezanje ruku koje su istegnute iznad glave uz istezanje lednih mišića, sedalnih mišića i mišića zadnje lože nogu. Pri ovom položaju pacijent udalme duboko kroz nos, vodeći račmia da u lumbalnom delu ne dođe do povećanja lordoze. Posle 5-10 sekundi dolazi do opuštanja i ekspirrjum je slobodan. Najbolje istezanje se postiže ako je pacijent u položaju na prstima pokušavajući da dohvati prstima ruku imaginarni predmet prenoseći težinu lela sa jedne na drugu nogu.
Potpomognuto istezanje obavlja pacijent uz pomoć terapeuta. Pacijent se nalazi u položaju na stomaku ili leži sa strane. Za vreme inspirijuma terapeut isteže slabinsku muskulaturu ili interkostalnu muskulaturu u donjim partijama grudnog koša. Za vreme ekspirijuma pacijent je bez pomoći terapeuta.
Za normalno disanje potrebna je dovoljno duga muskulatura ekstenzora kičme i aduktora natkolenice.
o Istezanje ekstenzora kičme. Iz ležećeg položaja na ledima pri inspirijumu desno koleno se savije i obuhvati rukama, noga se povuče što je moguće više na grudi, a nosem se dodirne koleno. Za sve ovo vreme leva noga je opuštena na podlozi. U toku ekspirijuma glava se polako spušta na podlogu, kao i ruke. Posle odmora od dva respiratorna ciklusa vežbe se ponavljaju sa obe noge naizmenično.
o Ležeći položaj na boku. Desna ruka je ispod glave savijena u laktu, a desna noga savijena je u kuku i kolenu. Leva-gornja ruka je savijena ispred grudnog koša. Leva noga je opružena i za vreme inspirijuma se podiže uvis 20 cm i zadrži 5-10 sekundi. Pri ekspirijumu noga se opušta i spušta na podlogu.
o Vežbe za istezanje m. iliopsoas i m. quadratus lumboram izvode se u četvoronožnom položaju. Ruke i natkolenice su pod pravim uglom u odnosu na telo. Leđa su vodoravna sa podlogom na kojoj pacijent kleči. Za vreme inspirijuma glava se polako zabacuje prema leđima, a leđa se uvijaju sedlasto zbog zategnutosti ekstenzora kičme, prednji trbušni zid se slobodno spušta prema dole. Za vreme ekspirijuma glava se pušta da visi na dole, stomak se uvlači prema kičmi, a leda se savijaju u vidu grbe. Ovo naizmenično klaćenje leđa angažuje leđnu i trbušnu muskulatum i m. iliopsoas koji je često skraćen kod naših pacijenata te izvrće karlicu prema napred povećavajući lordozu lumbalne kičme.
o Vežbe za istezanje m. iliopsoasa u ležećem položaju sa savijenim nogama u kolenu i kuku. oslonjenim tabanima na podlogu.
Ruke su položene pored tela sa dlanovima okrenutim prema podlozi. Pri inspirijumu se jedna noga pusti da padne prema lateralno na podlogu. Za vreme inspirijuma se noga vraća medijalno. Vežbu treba ponoviti svakom nogom 3-4 puta.
Vežbe za istezanje (m. trapezius, m. rectus abdominis i m. ileopsoas). Za vreme ekspirijuma pacijent je u položaju turskog seda - trup i noge su savijeni u kuku i kolenima, a ruke su oslonjene na kolena. Za vreme inspirijuma pacijent se saginje napred koliko je to moguće sa ciljem da čelom dodirne podlogu.
Vežbe za istezanje ekstenzora kičme i smanjenje lumbalne lordoze su vežbe za istezanje m.quadratus lumboruma-a i zapravo vežbe za inklinaciju kičme, što je preduslov za normalan rad muskulature prednjeg trbušnog zida i dijafragme.
Posle svake vežbe je potrebno opuštanje, relaksacija potpomognuta uputstvima fizioterapeuta, praćena niimirn i produbljenim disanjem.
Za jačanje i istezanje pojedinih grupa mišića ne moraju se raditi sve vežbe. Potrebno je odabrati one koje su za dotičnog pacijenta najefikasnije. Vežbe treba ponavljati bar dva puta dnevno.
Na Institutu za plućne bolesti - Sremska Kamenica vežbe istezanja i opuštanja uključuju i stimulaciju refleksnih zona dlanova i tabana koje po uputstvima fizioterapeuta izvode sami pacijenti (refleksoterapija).
Nakon vežbi istezanja obavlja se manuelno testiranje mišićne snage od 1-5. Ocena mišićne snage dobijena mišićnim testom predstavlja osnovu za planiranje terapeutskih vežbi u okviru kineziterapije koje po svom tipu mogu biti pasivne, aktivne potpomognute, aktivne nepotpomognute i aktivne vežbe sa opterećenjem. Kod aktivnih vežbi se formira biokinetski lanac u kome su angažovani, pored lokomotornog aparata, kardiovaskularni, respiratorni sistem i metabolizam.
VEŽBE DISANJA
Vežbe disanja izvode se u položaju ležanja na leđima uz savijene noge u kolenima, pod uslovom da je pacijentu zauzimanje ovog položaja moguće odnosno ako opstrukcija nije velika. U suprotnom se zauzima polusedeći ili sedeći stav. Naložiti pacijentu da diše polako kroz nos i da pri tome obrati pažnju na pokrete grudnog koša. Pri ovim vežbama ekspirijum mora biti slobodan bez kontrakcija muskulature. Pošto je pacijent uočio pokretljivost torakalnog kaveza, obratiti mu pažnju na pokrete donjih i gomjih partija grudnog koša, za vreme disanja. Treba mu objasniti razloge za donje torakalno i abdominalno disanje te prednosti ovakvog disanja u odnosu na gomje torakalno disanje.
VEŽBE ZA JAČANJE DIJAFRAGME I DONJIH INTERKOSTALNIH MIŠIĆA
U položaju na leđima naložiti pacijentu da diše polako i duboko, da bi se ruka postavljena iznad umbilikusa u epigastrijumu kretala više od ruke postavljene na grudni koš. Posle svakog inspiratomog dela ciklusa zadrži se dah po mogućnosti 5-10 sekundi. Ekspirijum treba da je slobodan i pun koliko je to moguće.
