Specijalisticka ordinacija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Milojevic medic

Povrede zglobova

Zglobove formiraju koštani i meki delovi. U sportista su češće povređeni meki delovi zglobova (zglobna čaura, ligamenti), nego k o š t a n i. Zglobovi predstavljaju pokretne spojeve između kostiju, sastavljene većinom od dve kosti, od kojih je jedna izdubljena a druga izbočena. Zglobne površine su po pravilu kongruentne, a ukoliko je kongruencija nedovoljna, ona se poboljšava interpozicijom mekih delova. Zglobne površine su prekrivene zglobnim rskavicama, koje su retko direktno izložene povredama, ali mogu biti alterirane ponavljanim insultima, kao i statičkim poremećajima. Ovo je naročito važno za pionire i adolescente, odnosno za period rasta. Zglobna rskavica nema sopstvene vaskularizacije, već se ishranjuje sinovi-jalnom tečnošću, pri čemu je od esencijalne važnosti aktivnost zgloba.

Zglob zatvara (hermetizuje) zglobna čaura, sastavljena je od spoljnjeg fibroznog i unutrašnjeg sinovijalnog sloja. Fibrozni sloj je čvršći i mehanički štiti zglob, a unutrašnji je funkcionalan, jer luči sinovijalnu tečnost, koja nastaje transudacijom plazme. Ovaj sloj promptno reaguje na traumatske agense na dva načina; opštom reakcijom, koja se sastoji u dilataciji krvnih sudova i ekstravazacija plazme. Bolna reakcija uzrokuje inaktivnosti zloba, pa nagomilavanje metaboličkih produkata, dovodi do povećano-sti kiselosti izliva, pa u takvoj sredini dolazi do precipitacije fibrina. Ovaj proces predstavlja osnovu i za razvoj granulacionog tkiva i daljih artritičnih promena u zglobu. Posebna reakcija sinovije na traumu, sastoji se u povećanom lučenju mucina. Opšte i posebne reakcije sinovije na traumu, čine supstrat traumatskog sinovita (Svnovitis traumatica). S obzirom da mešoviti živci istovremeno inervišu i zglob i susedne mišiće, pa i kožu, svaka traumatska iritacija zgloba praćena je spazmom okolne muskulature. Akutne povrede kapsularnih struktura, mogu uzrokovati izliv krvi u zglob (haemarthros), koji se s obzirom da je uglavnom vezan za povrede kolena, opisuje u odgovarajućem poglavlju regionalne traumatologije.

Zglobna čaura je pojačana ligamentima, čija je osnovna biomehanička karakteristika elastičnost i otpornost na rastezanje, kao i velika čvrstina. Na nekim mestima, čvrstina ligamenata je tako velika, da pre dolazi do avulzije njihovog koštanog pripoja, nego njihovog kidanja. Kao pasivni stabilizatori zgloba, oni su u sportskim aktivnostima veoma često izloženi povredama, po učestalosti. odmah iza mišića. Ligamenti su građeni od snopova fibroznih vlakana, postavljenih izvan zgloba (ekstrakapsularno), ili unutar zgloba (intrakapsularno) i direktno pojačavaju zglobnu čauru. Kada su utkani u zglobnu čauru, predslavljaju tzv. kapsularne veze. Raspored ligamenata na zglobnoj jedinici je takav, da omogućuje osnovne pokrete, a sprečava ili ograničava pokrete u drugim osovinama. U zglobovima većih amplituda pokreta (rame, kuk) njihova uloga je manja. U zglobovima, sa pokretima uglavnom u jednoj radnoj osovini (koleno, skočni zglob), njihova uloga je mnogo veća, pa su i češće izloženi traumama i u sporLi-sta predstavljaju veoma opterećen sistem.

Povrede ligamenata nastaju najčešće indirektnim mehanizmom (istezanje, elongacija), pri čemu se izlažu dejstvu strukture čija je funkcija, da omogućujući normalne pokrete, sprečavaju abnormalne. Očigledno je da ove indirektne sile imaju najveći efekat na ligamente onih zglobova, čiji su pokreti u sporednim osovinama najmanji, tj. na skočnom zglobu i kolenu. Ligamentarne povrede izazvane silama istezanja su uganuća (dystorsio).

Zavisno od delujuće sile i drugih momenata, distorzije se po težini razlikuju u 3 stepena

Distorzije prvog stepena su uganuća, gde je sila istezanja, izazvala samo patofiziološki podražaj, bez prekidanja anatomskog integriteta ligamenta. To su elongacione distorzije, praćene slabijim ili jačim bolom, umerenim oštećenjem funkcije i manjim otokom, koji se ne javlja neposredno, već posle nekoliko dana.

Distorzije drugog stepena su uganuća, koja se karakterišu delimičnim prekidom iigamentarnih vlakana i krvavljenjem, ali bez izraženijih oštećenja funkcije. To su laceracione distorzije. Zbog krvavljenja, javlja se neposredno otok.

Distorzije trećeg stepena, karakteriše potpun prekid ligamenta, sa obilnijom hemoragijom i izraženim znacima oštećenja funkcije i nestabilnosti zgloba. U nekim slučajevima, umesto prekida ligamenta, dolazi do avulzije njegovog koštanog pripoja. To su rupturacione distorzije.

Inicijalna terapija distorzija se sastoji u primeni bazične terapije (led, kompresija, elevacija, imobilizacija). Bilo da se radi o konzervativnom ili operativnom lečenju, osnovno je da srastanje ne uzrokuje produženje liga menta preko voluminoznog ožiljka, što uzrokuje nestabilnost zgloba i sklonost recidivima (Hipokrat: "Jednom distorzija, uvek distorzija").

Najtežu povredu zgloba predstavlja iščašenje, koga karakteriše ili nepotpuno razdvajanje zglobnih elemenata (subluxatio), ili potpuno (luxatio). Pri tome dolazi do povrede okolnih mekih struktura. Traumatska iščašenja se najčešće dešavaju na najpokretljivijim zglobovima (rame), gde je stabilnost žrtvovana funkcionalnim zahtevima. Na zglobovima, gde je izražena pasivna artikularna stabilnost, iščašenja su obično praćena simultanim prelomima onih delova, koji su predstavljali barijeru iščašenju (luksacioni prelomi). Preko 80% traumatskih iščašenja otpada na gornji ekstremitet.

Traumatsko iščašenje praćeno je žestokim bolom, koji je uzrokovan traumatizacijom bogato inervisanih delova periartikularnog tkiva i sinovije. Svaki i najmanji pokret izvanredno pojačava bol. Pri pregledu se može utvrditi tipična slika iščašenja za svaki zglob: karakteristična deformacija, pro-menjena osovina ekstreimiteta pozitivan palpatorni nalaz, fenomen opružnog otpora. Zajedno sa iščašenjem se u nekim slučajevima odigravaju i simultani avulzioni prelomi, pa je uvek potrebno radiološki verifikovali, s obzirom da to menja plan terapije (duža imobilizacija), plan rehabilitacije i prognozu.

Lečenje traumatskih iščašenja treba sprovesti što je moguće ranije. Rana, atraumatska repozicija je najbolje lečenje. Posle repozicije zglob se imobiliše koliko je potrebno, do potpune konsolidacije lezija kapsularnih i periartikularnih struktura, kako bi se izbegle opasnosti recidivirajućih luksacija (naročito rame), koje zahtevaju operativno lečenje.