Ordinacija Milojević medic, Novi Sad, Bulevar cara Lazara 90, telefon 064/197 22 99 .  Design by Tićma   www.milojevicmedic.com
index  |  Dr Milojevic  | istorija  |  vežbe  |  preventiva  |  indikacije  |  procedure  | kontakt  |  sadržaj
nazad
Problemi vratnih pršljenova od cervikalnog C5 do C8

    Šematski prikazana pokretljivost, refleksi i senzibilitet za određena područja tela u zavisnosti od oštećenja živaca između pršljenova USLED PRITISKA DISKA.




M  E  D  I  C
M ILOJEVIĆ
Prelom C2 vratnog pršljena
Prelom C3 vratnog pršljena
Prelom C4 vratnog pršljena
Prelom C5 vratnog pršljena
Povrede vrata

Vrat predstavlja značajan region tela, koji spaja pokretnu glavu sa relativno fiksiranim toraksom i kojim se pružaju kapitalni putevi moždanih veza sa telom. Kroz vrat prolaze i putevi vitalnih funkcija (disanja, ishrane), zatim veliki krvni sudovi i složeni živčani kompleksi. Kroz vrat prolazi i cervikalni deo kičmenog stuba, koji pored skletne i artikularne funkcije zaštićuje u koštanom kanalu vratni deo kičmene moždine. Vratni deo kičmenog stuba izložen je brojnim traumatskim afekcijama, čije poznavanje i razumevanje predstavlja osnovu za pravilnu interpretaciju težih cervikalnih lezija, S obrzirom na funkciju glave, vrat raspolaže velikom pokretljivošću, koja je međutim postignuta po cenu slabljenja stabilnosti. Velika pokretljivost vrata je postignuta naročitim rasporedom artikulacija između pršljenova. Granice pokretljivosti vrata su različite u pojedinim segmentima. U atlanto-okcipitalnom zglobu fleksija-ekstenzija iznosi 35 stepeni, a lateralna devijacija ukupno oko 100 stepeni. U ovom zglobu nema rotacije. U atlanto-aksijalnom zglobu fleksija-ekstenzija iznosi oko 15 stepeni, a rotacija oko 45 stepeni. Pokreti između pršljenova u nivou II-VII pršljena iznosi u fleksiji- ekstenziji oko 10 stepeni, dok su lateralni i rotatorni pokreti neznatni.
Osim elementarnih funkcija vrata i njegovih organa, on predstavlja i karakterističan elemenat ljudske figure, kako po svojoj anatomskoj konfiguraciji, tako i po individualnim odlikama i načinu držanja. Držanje vrata, naročito u sportista, predstavlja jedan od najizražajnijih pokazatelja fizičke spremnosti i moralne snage. U razvijenijih sportista, vrat je mišićav, snažan, sa izraženim reljefom m. trapeziusa i m. sternoclei-domasoideusa. Pokretljivost vrata se povećava vežbanjima, koja treba da budu sastavni deo svakodnevnog treninga sportista. Najkorisnije su vežbe izometričkih kontrakcija, izvođene sa vratom u neutralnom položaju.
U poslednjim decenijama je povećan broj povreda vrata i vratnog dela kičme, naročito u saobraćajnim udesima, a zatim u sportu, prvenstveno pri velikim brzinama i žestokim kolizijama u kontaktnim sportovima. Jedan broj težih povreda, uzrokovan je udesima pri skokovima u vodu. Povrede vrata i vratnog dela kičmenog stuba, uključuju različite stepena oštećenja mekih tkiva i organa, kao i povrede koštanih struktura. Bliskost i zbijenost mnogih organa na kratkom i uskom prostoru vrata, koji predstavlja samo 1/10 ljudskog tela, čini da su izolovane povrede pojedinih elemenata vrata izuzetne.
Povrede vrata u sportskim aktivnostima, mogu se podeliti na:
P o v r e d e  m i š i ć a
Povrede    kapsula    i    ligamenata    međupršljenskih
zglobova
(3)    Povrede  pršljenova
(4)    Povrede    kičmene   moždine   i   nervnih   korenova
(5)    Povrede  organa
Lekar se može naći u delikatnoj situaciji, ako na terenu treba da proceni težinu povrede vratnog dela. Različite povrede po težini, mogu u početku ima-ti različitu simptomatologiju, kao što slični traumatogeni mehanizmi, mogu uzrokovati različite povrede. Identične traume vrata, na kraju, mogu imati različitu simptomatologiju. Jedna rotatorna subluksacija vratnih pršljenova može uzrokovati kvadriplegiju, a nekad samo znake bolnog "ušinuća" vrata.
Povrede mišića vrata
Povrede mišića vrata su česte u sportovima, jer obezbeđuju motornu snagu za pokrete glave i vrata i zaštićuju njegov sadržaj. Oni su u sportovima posebno izloženi naprezanju i opterećenjima (rvanje, dizanje tereta, veslanje), pa se povređuju snažnim kontrakcijama protiv otpora (bolni spazmi, distenzije, disrupcije). U slučaju lakših mišićnih povreda, javlja se neposredno oštar bol, koji ubrzo prolazi. Pri jačim insultima, može doći do rascepa mišićinih vlakana ili snopova i to obično blizu njihovih pripoja ili polazišta (m. trapezius, m. longissimus capitis).


Palpacija polazišta i pripoja otkriva bolnu osetljivost, koja se pojačava na aktivnost pogođenog mišića protiv otpora. Lečenje se sastoji u neposrednoj primeni hlađenja, radi organičavanja reakcija na inicijalnu traumu. Posle 24 časa primenjuje se umereno zagrevanje. Čim nestanu bolne reakcije na kontrakciju pogođenog mišića, treba započeti sa izometričkim vežbava vrata u neutralnom položaju.
Ukoliko se simptomi povrede mišića izazvanih indirektnim mehanizmima ne smire u roku 3-4 dana, moguće je da su prilikom ekscesivne kontrakcije. pogođenog mišića atakirane i grane cervikalnog pleksusa. U takvim slučajevima bol iradira u zadnji deo skalpa, pozadi uva, oko vrata ili supraklavikularno. Ovo je slika "ušinuća" vrata. Prilikom pregleda, treba utvrditi u kom se položaju bolovi pojačavaju. Ako se bol pojačava pri devijaciji vrata prema zdravoj strani, onda se radi o mišićnoj leziji, čiji će simptomi za nekoliko dana da se smire, sa mogućnosti da zaostane manje rezidualna osetljivost ili parestetična zona. Međutim, ako se bolovi ili iradirajući nervni simptomi javljaju ili pojačavaju pri devijaciji vrata na povređenu stranu, onda je situacija ozbiljnija, jer se radi o dubljim ili skeletnim lezijama. U prvom slučaju se sportisti može dozvoliti aktivnost, a u drugom je neophodna specijalistička kontrola. Takav pacijent se transportuje zaštićen improvizovanim okovratnikom i pratiocem, a ako to nije moguće onda ležeći sa fiksiranom glavom i vratom.
Povređe kapsularnog i ligamentarnog aparata međupršljenskih  zglobova
Ove povrede su po svojoj prirodi distorzione. Ligamenti obezbeđuju u značajnoj meri stabilnost vratnog dela kičmenog stuba, naročito zadnjih delova. Povrede, kako prednje, tako i zadnje strane, uzrokovane su fleksionim ili ekstenzionim mehanizmima, koji prelaze snagu tolerantnosti ligamentarnog tkiva, određenog da se suprotsavlja prekomernim pokretima i za zaštitu moždine. Kao i u drugim lokalizacijama i ovde su mogući različiti stepeni povreda, od kojih je najznačajnija distorzija III stepena, jer rascep ligamenta uzrokuje opasnu nestabilnost. Fleksione povrede uzrokuju rascepe interspinalnih i supraspinalnih, a ekstenzione longitudinalnih ligamenata. Povreda je praćena različitim stepenom bola, gubitkom snage, funkcionalnom nemoći, ograničenjem pokreta, reflektornim spazmom vratne muskulature. Palpatorna osetljivost je izražena iznad povređene areje. Važno je isključiti koštane lezije, što se postiže snimanjem u više projekcija. Prva pomoć se sastoji u aplikaciji improvizovanog okovratnika. U lakšim slučajevima distorzija, oporavak je moguć za desetak dana, a u slučajevima suspektnih ligamentarnih rascepa, obavezna je imobilizacija u trajanju od najmanje mesec dana. Posle toga započinju izometričke vežbe, koje se postepeno dopunjuju vežbama pokretljivosti vrata, uvek do granice bolne osetljivosti. Po prestanku bolne osetljivosti i postizanju punog obima pokretljivosti započinju vežbe jačanja snage sa opterećenjem. Potpuna bezbolna pokretljivost i povraćena snaga, dozvljavaju povratak sportskoj aktivnosti.
Povrede   vratnih   pršljenova
Povrede vratnih pršljenova se retko dešavaju izolovano, pa je ugroženost nervnih elemenata jako izražena. Ukoliko su prelomi izolovani, onda su te povrede daleko benignije. Prilikom preloma vratnih pršljenova, prekidi kontinuiteta mogu biti lokalizovani na telu, pedikulima, laminama, poprečnim i trnastim nastavcima. Pri hiperfleksionim mehanizmima, dolazi do ventralnog uklinjavanja pršljenskog tela. Jedan oblik fleksionog preloma "u obliku suze" ("teardrop fracture", amer. autora) nastaje forsiranom fleksijom vrata. Uklinjavanje pršljena je praćeno odvajanjem jednog koštanog fragmenta sa prednjeg dela pršljena, pa je naziv preloma u vezi sličnosti ovoga fragmenta sa kapi vode koja izlazi iz pršljena. Hiperekstenzioni mehanizmi su češće odgovorni za oštećenja mekih struktura, mada su mogući i prelomi, ukoliko deluje i dodatna sila kompresije i rotacije. Iznenadna deceleracija u hiperekstenziji (udar automobila od pozadi) može uzrokovati karakterističan luksacioni prelom drugog vratnog pršljena. Na vratnom delu su mogući i tzv. linearni vertikalni prelomi, kao i avulzioni prelomi, koji pogađaju pojedine delove pršljenova, napred, pozadi, lateralno, gore, dole. Njihovu prirodu karakteriše prisustvo udruženih povreda ligamenata (nestabilnost), ili nervnih elemenata (ispada, oduzetosti). U nivou vratnog dela kičmenog stuba, mnogi se prelomi označavaju imenima pojedinih autora. Tako na pr. Jeffresonov prelom označava kominutivni prelom prstena atlasa. Chanceov prelom označava horizontalni prelom-pukotine kroz spinozni nastavak, a Slay-chovelerov prelom označava prelom jednog ili više spinosnih nastavaka donjih vratnih pršljenova, pretežno sedmog.
Iščašenja, češće subluksacije, nego luksacije, nastaju zbog rascepa zaštitnih ligamenata i razdvajanja zadnjih spinalnih zglobova, odnosno gubitka kontakta artikularnih površina. Iščašenje može pogoditi jedan ili više zglobova i dovesti do delimičnog ili potpunog razdvajanja zglobnih površina rotatornim ili linearnim razdvajanjem. Iščašenja su najčešće udružena sa prelomima, pa se govori o luksacionim prelomima vratnog dela kičmenog stuba. Prelomi, luksacioni prelomi i iščašenja vratnih pršljenova su veoma ozbiljne povrede, koje čak i u slučajevima, kada nisu praćene neurološkim simptomi-ma, mogu usled nepravilnog postupka sa povređenim ili neadekvatnim trans-portom, rezultirati komplikacijama. Zato je u slučaju ovakvih povreda od velikog značaja postupak ukazivanja prve pomoći i transporta. Pri prenošenju povređenog, glavu treba pridržavati uz laku ekstenziju, sa ciljem da se izbegne i najmanje pomeranje. Naročito su opasni pokreti fleksija-ekstenzija u svrhu "nameštanja", jer zbog prekida ligamenata može doći do značajnih pomeranja. Povređeni se transportuje Ležeći na tvrdoj podlozi, a glava mu se pridržava blagom ekstenzijom ili se fiksira kesama peska. Treba kontroli sati napunjenost bešike.
Lečenje nekomplikovanih, a pogotovu komplikovanih preloma i iščašenja vratnog dela kičmenog stuba, obavlja se u specijalizovanim i opremljenim ustanovama. Međutim, bez obzira na ishod lečenja, takav sportista više nije sposoban za takmičarsku aktivnost.
Povrede   moždine,   nervnih   korenova   i   pleksusa
Pri svakoj sumnji na povredu vratnog dela kičmenog stuba treba izvršiti inicijalni neurološki pregled, radi utvrđivanja postojanja motornih ili senzitivnih ispada. Povrede komplikovane neurološkim oštećenjima, mogu se desiti u svakom sportu, ali su češće u sportovima velikih brzina i mogućih delovanja akceleracionih i deceleracionih mehanizama (automobilizam, biciklizam, smučanje), ili pri padovima (jahanje, skokovi u vodu, smučarski skokovi, rvanje).
Sportski lekar, posebno na terenu, u ovom pogledu ima veliku odgovornost, jer inicijalna simptomatologija često ne odgovara stvarnom stanju. Nekad se oštećenje kičmene moždine odigra u toku izvlačenja, prenošenja ili transporta. Orjentacija o stvarnoj težini povrede, može biti olakšana jednom klasifikacijom, koja slično kao u povredama glave omogućuje procenu težine stanja, na osnovu spoljnjeg nalaza. Ovakva klasifikacija omogućuje dobru orjentaciju u pogledu prvih postupaka hitne pomoći, imobilizacije i transporta.
Prvu grupu čine povređeni, u kojih nema nikakvih neuroloških znakova, niti ispada i koji se samo žale na bol i zatezanje u vratu. Ovakvi pacijenti se sa improvizovanim okovratnikom upućuju u nadležnu zdravstvenu ustanovu. Rentgenski snimci u više pravaca, a nekad i kroz otvorena usta, otkrivaju ili isključuju povrede koštanih struktura.
Drugu grupu, čine povređeni sa minimalnim ili umerenim neurološkim znacima, kao što su slabost ili utrnulost jednog ili više ekstremiteta. Cesto se inicijalna pareza u kratkom periodu smanjuje ili potpuno iščezava. Povređeni se uz sve predostrožnosti transportuje u nadležnu zdravstvenu ustanovu. Kada se kaže u nadležnu ustanovu, misli se na kompetentnu usta-novu, jer je pogrešno i štetno zadržavati povređenog na nekim relejima, koji nisu opremljeni za prijem takvih povreda.
Treću grupu čine povređeni sa paraplegijom ili kvadriplegijom od samog početka, tj. neposredno po povredi. Očigledno je da je ovakvim povređenim potrebna neposredna hospitalizacija, jer u nekim slučajevima hitna hirurška interevncija može dati dobre rezultate. Na žalost i najčešće, ove povrede imaju lošu prognozu quod sanationem, mada je danas prognoza quod vitam mnogo bolja. Preživeli paraplegičar a posebno kvadriplegičar predstavlja poseban problem rehabilitacije i resocijalizacije.
Sindrom rupture cervikalnog interverterbralnog disk u s a (hernia, protrusio) je ređa pojava, nego što je slučaj u lumbalnom i lumbosakralnom delu. Posledica je ili akutne povrede, ili ponavljanih manjih trauma, sa najčešćom lokalizacijom između VI i VII vratnog pršljena (Sl.

10). Protruzija vratnog diskusa češće atakuje korenove, nego medulu. Povređeni pri tome oseća iradirajuće bolove, manje ili više ukočen vrat, bolove u ramenu i duž medijalne ivice lopatice, nekad duž ruke, sa utrnulošću prsta. Nivo ediranog diskusa se utvrđuje neurološkim pregledom, a na osnovu senzoričnih reileksinih promena. Svako naprezanje pojačava bol. Radiografija može, ali ne mora pokazati suženje međupršljenskog prostora. U lakšim slučajevima, lečenje se sprovodi rasterećenjem u iniprovizovanom okovratniku ili sa Thomas-ovom kragnom. U upornijim slučajevima pokušava se sa trakcijom. Nekad su potrebna posebna ispitivanja (mijelografija i dr.), kojima se može utvrditi indikacija za konzervativno ili hirurško lečenje, a u cilju eliminisanja kompresivnih smetnji.


Specijalistička ordinacija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju