Koleno
To je jedan od najvećih zglobova u ljudskom organizmu, u kojem su koštani elementi medusobno povezani ligamentarno-kapsularnim aparatom (statički stabilizatorij i tetivno-mišićnim aparatom (dinamički stablizatori)
Velik broj ligamenata, tetiva i mišića osigurava stabilnost i funkciju zgloba. Dok su god svi koštani i meki elementi koljena neozleđeni, stabilnost i funkcija su mu besprijekorni. Kada jedan od brojnih elemenata toga aparata popusti nastaju smetnje i poteškoće. Ponekad je teško utvrditi vrstu i stupanj ozljede jer se uloga pojedinih stabilizatora isprepliće. Da bismo utvrdili ispravnu dijagnozu ozljede moramo dobro poznavati anatomski položaj i funkcionalnu ulogu statičkih i dinamičkih stabilizatora koljenskog zgloba.
U statičke stabilizatore koljenskog zgloba ubrajamo: ligamente, zglobnu čahuru s njenim pojačanjima, oba memska, koštane strukture, te uzdužno opterećenje tijela. Dinamičku čvrstoću koljenskom zglobu daju mišići i tetive, prvenstveno četveroglavi mišic, a zatim mišići s unutrašnje, vanjske i stražnje strane koljenskog zgloba.
Statičke stabilizatore dijelimo na četiri posebne skupine: medijalni kompleks, lateralni kompleks, prednji i stražnji kompleks.
U sportu su najčešće ozljede grupe stabilizatora medijalnog kompleksa. Dijelimo ih u tri segmenta:
o Prednji segment proteže se od medijalnog ruba ligamenta patele pa do prednjeg ruba medijalnog kolateralnog ligamenta. Taj je segment slabo otporan na traumu jer je zglobna čahura pojačana jedino retinakulom patele.
o Srednji segment obuhvaća područje medijalnog kolateralnog ligamenta i daleko je čvršći i otporniji. Tu je snažni medijalni kolateralni, a ispod njega medijalni kapsularni ligament.
o Stražnji segment proteže se od stražnjeg ruba medijalnog kolateralnog ligamenta do sredine stražnjeg dijela zglobne čahure. Stražnji segment je slabiji od srednjeg, no zbog snažnih muskulo-dimaničkih fiksatora predstavlja vrlo stabilan dio zgloba. U stražnjoj trećini ligamentarnog aparata nalazimo ligamentum obliguiim posterius. i niti tetive muskulus semimembranosusa sa švojih pet hvatišta.
Zatvorene ozljede stabilizacionog aparata kolenskog zgloba, bilo statičkih ili dinamičkih stabilizatora, u posljednjem desetljeću u znatnom su porastu. Sport je vrlo čest uzrok takvih ozljeda, postao je znatno grublji a njime se bavi i mnogo više ljudi. Te se ozljede najčešće događaju izmedu 20. i 40. godine života sportaša, više kod muškaraca negoli žena.
Koljeno je stabilan zglob u slučaju kad svi njegovi statički i dinamički stabilizatori djeluju u potpunosti i potpuno sukladno. Ozljede nastaju u času kada kinetička energija, koja djeluje na zglob, prekorači mogućnost stabilizatora koljena. U skijanju je to kada noga u ispruženom položaju koljena bude forsirano abducirana i rotirana van. To se najčešće događa skijaču početniku, osobito ženama. Vrh skije je usmjeren prema napolje, skijač pada prema napred ili se u padu još okreće uz fiksiranu skiju u snijegu. U fudbalu ozeda unutrašnjeg ligamenta koljena najčešće nastaje kao posledica delovanja direktne sile, pritiska drugog igrača na spoljnu stranu kolena i fiksirano stopalo uz podlogu. Trauma može djelovati direktno ali i indirektno. Od svih zatvorenih ozljeda kolena oko 20% obuhvaća unutrašnje i vanjske stabilizatore, a 20% prednje i stražnje stabilizatore kolena. Odnos ozleda unutrašnjeg i vanjskog također je u odnosu 80:20% Ovisno o sili dolazi do rupture jednog ili više stabilizatora kolenskog zgloba. Zbog svih tih mogućnosti ozlijedivanja za ozljede nekoliko stabilizatora uvedeni su posebni nazivi: dijade, trijade, tetrade, pentade itd.
Složena grada kolenskog zgloba kao i različite mogućnosti ozljedivanja, vrlo rijetko izazivaju ozljede samo jednog stabilizatora kolenskog zgloba. Redovno su to kombinirane ozljede koje za posljedicu imaju niz dijagnostičkih problema i loše postavljenih dijagnoza. Temelj moderne dijagnostike su pitanja da li je koljeno stabilno i o kakvom je nestabilitetu riječ.
U sportsko medicinskoj praksi poznata je teška ozljeda kolena "zlokobni trijas", ozleda unutrašnjeg ligamenta, meniska i prednjeg ukrštenog ligamenta. Međutim, svedoci smo da je u sportu danas sve više ozleda nekoliko stabilizatora, a ne samo spomenutih triju elemenata. U današnjoj kliničkoj praksi vrlo često postoji sasvim površna dijagnoza distorzije kolenskog zgloba s brojnim kasnijim komplikacijama. Iz toga proizlazi da čitava dijagnostika primarne ozljede koljena mora već kod prvog pregleda biti potpuna.
Ozljede ligamenata kolena, a one su najčešće, klasificiraju se danas na jedinstven način. Standardna nomenklatura podijelila je ozljede ligamenata na tri stupnja:
- distenzija - niti ligamenata su samo nategnute;
- postoji djelomična ruptura, zglob je još stabilan;
- ligament je kompletno rupturiran pa ozlijedeno koljeno više nije stabilno. Još i danas dominiraju ozljede unutrašnjih zglobnih sveza, pretežno u gornjem hvatištu. Te ozljede najčešće nastaju pri skijanju, pa se i mjesto gornjeg hvatišta ligamenta koljena i naziva "skijaška točka". Te su ozljede česte u nogometu, rukometu, rvanju, ragbiju i drugim sportovima, a najbrojnije su u nogometu, najmasovnijem sportu u nas.
Na osnovi novijih saznanja i važnosti nestabiliteta koljena kod ozljeda koljena nestabiltet dijelimo na:
- jednostavni
- rotacioni
- kornbinirani.
Najčešći je prednji unutrašnji rotacioni instabilitet. Ovisno o jačini i srneru delovanja sile, položaju zgloba i reflektornoj obrambenoj napetosti stabilizatora kolena ozljeduju se unutrašnji kapsularni i postranični ngament, stražnji medijalni segment, prednji ukršteni ligament i unutrašnji meniskus. Prednji lateralni rotacioni instabilitet je drugi po učestalosti. Zatim slede stražnji lateralni i medijalni rotacioni instabilitet.
Na temelju novijih podjela i postavki razvijaju se suvremeni dijagnosttčki i terapeutski postupci koje danas primjenjujemo.
Dijagnostički postupak mora se odvijati odredenim redom, počevši od detaljne anamneze o načinu ozledivanja. Naročito je važno registrirati svaku prethodnu ozljedu kolenskog zgloba, postojanje otoka prije ili poslije ozleđivanja, klecanje koljena, bolnost i lokalizaciju bolova. Ne smemo zaboraviti da je prijeko potrebno uporedno promatranje obaju koljena. Palpacijom precizno određujemo mjesto najjačeg bola i ujedno lokaliziramo mjesto ozljede.
Nakon ispitivanja pokretljivosti kolenskog zgloba u smislu fleksije i ekstenzije ispituje se stabilitet. Za ispitivanje stabiliteta postoji niz različitih testova. Pregled počinje testom ab i addukcije i to u punoj ekstenziji, te u blagoj fleksiji pod kutem od 20 do 30°. To je potrebno iz razloga što su pri punoj ekstenziji stražnji dijelovi zglobne čahure i stražnja ukrštenog sveza napeti. Test abdukcije i addukcije pri punoj ekstenziji ispada pozitivan samo ako su i ti dijelovi stabilizacionog aparata kolenskog zgloba ozleđeni. Otklon abdukcije može biti i fiziološki prisutan. Patološkim nalazom smatra se nalaz kad je razlika izmedu obiju strana veća od tri milimetra. Ako je otklon abdukcije do pet milimetara govorimo o prvom stupnju ozljede, distenziji ligamenta, do 10 mm o drugom stupnju, laceraciji ligamenta, a preko 10 mm o trećem stupnju odnosno rupluri ligamenta.
Test ab ili addukcije ispitujemo u posebnom aparatu na šinji vodilji i izmedu dva izbočnika uz fiksiranu natkoljenicu možemo utvrditi stupanj patološke ab ili addukcije.
Znak prednje ladice ispituje se kod savijenog koljena i to u tri pozicije: neutralnoj, vanjskoj rotaciji od 30° i unutrašnjoj rotaciji od 10°. Ispitivanja u rotaciji potrebna su jer time dijagnosticiramo da li je uz ozljedu ukrštenog ligamenta ozlijeden i medijalni odnosno lateralni stabilizacioni aparat koljena. Konačno se izvodi Pivotschift "jerk test" kao specifičan test za ozljedu vanjskih stabilizatora koljena. Taj test može biti pozitivan i kod rupture prednje ukrštene veze.
Radiografska pretraga obavlja se standardnim radiogramima u dve projekcije, a vrlo često pribegavamo i izvodenju zadržanih snimki.
Kao završne pretrage ozleđenog koljena dolaze artrografija i ar-troskopija. Artrografija se ne primjenjuje kod svežih ozleda koljena. Artroskopija se primjenjuje kao dijagnostički i terapeutski postupak.
Temelji terapije ozljeda ligamenata kolenskog zgloba je kompletna restitucija svih statičkih i dinamičkih struktura zgloba. Terapeutski stav je danas gotovo u potpunosti jedinstven. To znači, ako je koljeno stabilno, terapija je konzervativna, a ako su izraženi znakovi instabiliteta, potrebno je operativno liječenje.
Većina ozljeda stabilizatora koljenskog zgloba spada u prvu i drugu grupu, što znači distenzije i laceracije ligamenata bez znakova instabiliteta zgloba. One iznose oko 80% svih ozleda ligamenata kolenskog zgloba. Terapija kod tih ozljeda je standardizirana. Kod distenzije ligamenata postavlja se elastični zavoj na 14 dana i odmah počinju vežbe mišića ili blokiranje bolnog mjesta te vežbe kvadricepsa.
Već tokom prvog pregleda ozledenog učimo kako će napinjati i ojačati četveroglavi mišić. U slučaju nepravilnih vežbi, nedovoljnog napinjanja četveroglavog mišića, osobito njegove medijalne glave, mišić se teže oporavlja, a koljeno lakše ponovno ozlijedi. Vežbe četveroglavog mišića treba provoditi svaki sat po pet minuta u obliku običnog čvrstog ispružanja koljena. Na stopalo možemo staviti vrećicu s pijeskom od pol do jednog kilograma. Vožnja na biciklu s podignutim sjedalom kako bi koljeno bilo potpuno ispruženo takoder je korisna. Kod ozljeda drugog stupnja postavlja se dobro izmodelifani tutor, sadreni zavoj na tri do šest tjedana. Nakon skidanja gipsa slijedi isti postupak rehabilitacije do potpunog oporavka stabilizatora zgloba. Hemartros, izljev krvi u koljeni zglob je poseban problem. Cilj je spriječiti povećanje izljeva krvi, a zatim ubrzanje njegove resorpcije. U prva 24 sata koljeno hladimo i zavijemo elastičnim zavojem ili imobiliziramo gipsanom longetom. Drugi dan, ako je potrebno, a to je otečen zglob i napeta kapsula, punktiramo zglob i ispraznimo krv odnosno njegov sadržaj. Manji ostatak krvi ili manji izliv nastojimo lečiti bez punkcije. To postižemo oblozima hipertonične otopine i vežbama mišića. Vežbe četveroglavog mišića takođe potpomažu resorpciju tekućeg sadržaja zgloba. Punkciju zgloba ne preporučujemo provoditi više puta jer ponavljana punkcija na neki način znači otvaranje čahure i podržava stvaranje novog izliva.
Sportaš kod ozljede ekstenzornog aparata najprije osjeti bol tokom nagle ekstenzije koljena iz srednje savijenog položaja ili pri skoku, tj. pri odrazu ili doskoku.
Klinička se slika i ovdje može podijeliti u tri stadija:
U prvom stadiju bol je kratkotrajna i poslije kratkog odmora kuglaš ili tenisač nastavlja sportsku aktivnost. Poslije završenog natjecanja bol je izrazitija, ali se postupno smanjuje i nestaje poslije mirovanja.
Drugi stadij karakterizira bol prisutna na vrijeme i poslije takmičenja. U tom su stadiju već uočljive promjene na tetivi i donjem polu ivera ozledenog koljena.
U trećem stadiju bolovi su prisutni i u mirovanju i tokom sportske aktivnosti. Klinički u ovom stadiju postoji izrazita osjetljivost i bolnost donjeg pola ivera i tetive. Rendgenološki možemo utvrditi zrnata, poput perlica, nanizana okoštanja u tetivi. Rupture tetive na donjem polu ivera su rijetke. Poslije duljeg mirovanja bolovi i u ovom stadiju nestaju, ali je sportska aktivnost umanjena.
Ozljede prvog stadija najlakše je liječiti. Poslije mirovanja, a ako je potrebno i imobilizacije u tutoru, bolovi nestaju. Kod rekreativnih sportaša smetnje nestaju već poslije tri do šest tjedana. Zatim je potrebno još šest tjedana izbjegavati skokove i prenaprezanja. Profesionalni sportaši obično ne svataju prvi stadij ozbiljno jer moraju igrati i tek se u drugom stadiju javljaju liječniku.
U drugom stadiju promjene na tetivi i donjem polu ivera su već uznapredovale. Tetiva je funkcionalno slabija. I ovdje je najvažnije mirovanje i izbjegavanje opterećenja ekstenzornog aparata koljena, zatim antiflogistika i imobilizacija koljena. Jednokratno se može primijeniti hidrokortizon, ali treba svakako izbjeći injiciranje u tetivu. Najbolji uspjeh postiže se mirovanjem kroz tri mjeseca. To kod amatera dovodi do uspjeha, dok se kod profesionalaca obično razvija treći stadij.
U trećem stadiju indicirana je operacija. Poslije dobre analize te kliničke i rendgenološke obrade utvrdene promjene na tetivi treba odstraniti. To je uvijek srednji segment tetive s jednim, dva pa i tri zrnata poput perlica nanizana okoštanja. Poslije ekscizije dovoljna je imobilizacija u tutoru kroz tri nedelje. Analiza i korekcija grešaka u tehnici igre prijeko su notrebni. Zatim se postupno opterećuje ekstenzioni aparat. Dobro je kroz šest meseci izbegavati tvrde podloge pri sportskoj aktivnosti. Isto tako treba izabrati sportsku cipelu s visokim elastičnim potplatom koji će donekle amortizirati opterećenje tetive na donjem polu ivera.
Naičešće su ozljede hvatišta ligamenta patele na tibiji. Morbus Osgood Schlatter nastaje u mladih u rastu. Bolovi su obično poslidica pada prednju stranu kolena i preopterećenja u igri i skakanju,
Lečenje konzervativno: mirovanje, elastični zavoj, imobilizacija u tutoru ovisno o težini ozljede i promjena. Završetkom rasta i okoštavanjem jezgre smetnje nestaju.
