Specijalisticka ordinacija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Milojevic medic

UVOD

Cilj respiratorne rehabilitacije je da nauči bolesnika kako da živi sa svojom bolešću, da pravilno diše i da preostale mogućnosti respiratomog i kardiovaskularnog sistema što bolje koristi. Da bi se kod bolesnika sprovela rehabilitacija u užem smislu reči, odnosno kineziterapija, posle jasno uočenih grešaka pri respiraciji, potrebno je uraditi još niz propratnih postupaka.

Na prvom mestu potrebno je osloboditi disajne puteve od nagomilanog sekreta, što postižemo aplikacijom odgovarajućih lekova putem aerosola i položajne drenaže uz vibraciju i perkusiju, bolesnik se relaksira putem različitih procedura (mehanoterapija, hidroterapija, elektroterapija i autogeni trening) priprema za kineziterapijske programe vežbi disanja u zavisnosti od prirode osnovne bolesti.

Osnovni cilj je popravljanje ventilacije čime se postiže smanjivanje rada i utroška energije. Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlaganje tačke kolapsa bronha, usporavanje ritma disanja čime se poboljšava ekonomičnost, produbljivanje disanja bez povećanja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i kičme, korekciju držanja tela i popravljanje opšte kondicije.

CILJ RADA

Cilj ovog rada je pre svega da na edukativni način približi problem respiratorne rehabiltacije kao mtegralnog dela kompleksne terapije kardiopulmonalnih bolesnika svima onima koji se sreću sa ovom problematikom.

KINEZIOLOGIJA DISANJA

Pluća sa svojom pasivnom elastičnošću reaguju na povećanje i smanjenje zapremine grudnog koša. Inspirijum je aktivan i obavlja se aktivnošću inspiratomih mišića, dok je ekspirijum po pravilu pasivan i nastaje usled težnje plućnog tkiva da se vrati iz stanja rastegnutosti u normalnu zapreminu. Ovakav ekspirijum je nepotpun, jer kada se završi, može se aktivnošću ekspiratomih mišića i dalje smanjiti zapremina gmdnog koša, forsirani ekspirijum.

Inspiratorni mišići:

o -m.diaphragma

o -m.serratus posterior superior

pored njih u forsiranom inspirijumu učestvuju i:

o -m.sternocleidomasteideus

o -m.pectoralis minor

o -mm.scaleni

o -mm.levatores costamm.

Diaphragma je najznačajniji inspiratomi mišić čijom se kontrakcijom povećavaju sva tri dijametra gmdnog koša (prednje-zadnji, poprečni i gornje-donji).Ovaj mišić u mim ima oblik kupole koja se svojim svodom oslanja na organe trbušne duplje, a svojim krajevima se pripaja na gmdni koš. Kada se mišićna vlakna skrate, trbušni organi bivaju potisnuti naniže, ali samo do izvesne mere, jer se tome protive mišići prednjeg trbušnog zida, što zaustavlja dalje spuštanje ovih organa. Ovako vrh kupole ima čvrst oslonac i dalje kontrakcija se prenosi na šest zadnjih rebara koja se podižu u vis (donje rebamo disanje). Kada je trbušna muskulatura slaba, rebamo disanje je manje izraženo i jače je izraženo tzv. Trbušno disanje što dovodi do povećanja gomje-donjeg dijametra dok se poprečni dijametar ne menja. [1]

Po svojim pripojima m.serratus posterior superior trebalo bi da igra važnu ulogu u gornjem rebamom disanju međutim ovaj mišić je vrlo slab te mu je uloga u disanju vrlo ograničena.

Preostala četiri mišića učestvuju u forsiranom ekspirijumu jedino ako su im pripoji na gmdnom košu slobodni dok su oni dmgi na neki način fiksirani.

Kod m.stemocleidomastoideusa atlantookcipitalni zglob i vratni deo kičme treba da bude fiksiran, za pectoralis minor učešće u inspirijumu uslovljeno je imobilizacijom lopatice u adukciji i ekstenzija i imobilizacija gomjeg dela kičmenog stuba za mm.scaleni.

Ekspiratomi mišići:

o -m.serratus posterior inferior

o -m.longissimus dorsi

o -m.rectus abdominis

o -m.transversus abdominis

o -m.obliquus abdominis extemus et intemus

o -m.quadratus lumbomm

Nonnalno dubok i umereno brz ekspirijum obezbeđen je elastičnošću plućnog parenhima dok forsirani ekspirijum zahteva aktivno učešće ekspiratomih mišića dok naročito dubok ekspirijum pomaže fleksija trupa, čime se još više smanjuje zapremina grudnog koša. [1,2]

Ranija podela vrste disajnih pokreta na donje torakalno disanje svojstveno muškarcima, gornje torakalno disanje svojstveno ženama i abdominalno disanje karakteristično maloj deci naročito odojčadi, nije održivo sobzirom da svi odrasli, bez obzira na pol, vrše disajne pokrete mešovitog tipa koristeći abdominalno i donje torakalno disanje. U pogledu tipa disanja male dece postoji opšta saglasnost. Nerazvijenost grudnog koša i mali nagib rebara nepovoljno utiču na torakalno disanje i pokreti dijafragme uglavnom se prenose na trbušne organe te je disanje abdominalnog tipa. Za tip disanja mnogo veći značaj od pola imaju položaj tela i vrsta rada što ima izuzetan značaj za oblikovanje programa vežbi disanja.

Gomje torakalno disanje naročito je otežano pri radu u kome su angažovane ruke jer pokrete nadlakta vrše mišići od kojih mnogi imaju unutrašnji pripoj na gomjim rebrima,a aktivnost ovih mišića iziskuje da ova rebra budu nepokretna. Isto tako stavovi i pokreti pri kojima su ramena i ruke podignute nepovoljno utiče na ekspirijum pošto je spuštanje rebara nepotpuno. Sedenje i ležanje na leđima favorizuju abdominalno i gomje rebamo disanje. [3,4]

CILJEVI RESPIRATORNE REHABILITACIJE

Cilj respiratome rehabilitacije je da nauči bolesnika kako da živi sa svojom bolešću, da pravilno diše i da preostale mogućnosti svog kardiorespiratomog sistema što bolje koristi. Sprovođenje rehabilitacije u užem smislu reči, odnosno kineziterapiji prethodi niz pripremnih radnji. Na prvom mestu potrebno je osloboditi disajne puteve od nagomilanog sekreta. Posle aplikacije odgovarajućih lekova putem aerosola i položajne drenaže uz vibraciju i perkusiju, bolesnik se putem različitih procedura (mehanoterapija, hidroterapija, elektroterapija i autogeni trening) relaksira uz korekciju držanja tela i priprema za kineziterapiju.

AEROSOL

Suspenziju medikamentoznih čestica u gasnom stanju nazivamo aerosol, a u zavisnosti od veličine čestica mogu biti monodisperzioni ili heterodisperzioni sa česticama od 1-5 mikrona.

Determinante za depoziciju čestica su gustoća i aerodinamičnost uz respiratomi manevar. Uočeno je i da alveolarna depozicija varira individualno, čak do 38%, a penetracionog indeksa i do 40%. Kod bolesnika sa promenjenim bronhijalnim sekretom na depoziciju medikamentoznih čestica utiče i debljina mukusa. Kod protoka vazduha pri inhalaciji od 40 lit/min uočena je visoka depozicija u svim generacijama bronhijalnog stabla, a kod protoka od 25 lit/min više u malim disajnim putevima, čak do dvanaeste generacije. Kod izuzetno sporog i brzog protoka depozicija dopire samo do 7. generacije bronhijalnog stabla, a pri aplikaciji preko spreja dopim do 5. generacije. Pri brzom disanju zadržava se samo 10% inhalata dok je kod sporog taj procenat čak 60%. Do bifurkacije traheje dopire aerosolom 90% medikamenta, a do respiratomih bronhiola svega 20% pod najidealnijim respiratomim manevrima. Takođe je utvrđeno da su rezultati bolji pri toploj inhalaciji kod 70% pacijenata, a kod 20%o nakon hladnih inhalacija. Penetracija leka kroz disajne puteve zavisi od plućne funkcije. Kod zdravih ljudi primećena je depozicija leka u malim disajnim putevima već nakon 3 sekunde do 12. generacije sa malim varijabilnostima od 3-4% kao i to da je mukocilijarni klirens evakuisao odgovarajući sadržaj za 24 sata. Kod opstruktivnih bolesnika postoje iregulame zone, koje dovode do nepravilnosti penetracije i alveolamog depozita leka te je i nakon 48 sati lek prisutan, a evakuacija je uočena od 2-24%. Zbog velike respiratome površine od 70-100 m inhalaciona terapija je vrlo pogodna, kao i zbog odsustva gastričnih tegoba koje prate terapiju per os. Tople inhalate preporučljivo je inhalirati kroz usta jer je procenat inhaliranih čestica veći za 4-5% dok se hladni inhaliraju kroz nos kako bi se inhalirani lek mogao zagrejati, a time sprečiti iritativno dejstvo na respiratomu sluzokožu. Ambulantno i bolnički, aerosoli se mogu primenjivati na sobnoj temperaturi ili zagrejani, pomoću aerosol aparata sa komprinovanim vazduhom ili ultrazvučnim raspršivačima (Heyer, Drager itd.), a kod težih bolesnika i sa aparatima sa intermitentnim pozitivnim pritiskom (Bird, Bennett, Heyer-sekundant). Medikamenti koji se daju putem aerosola su (bronhodilatatori, sekretolitici, antibiotici, antimikotici i kortikosteroidi), a kod hroničnih bolesnika se daje i kiseonik. [5]

POSTURALNA DRENAŽA

Da bi se evakuisao nagomilani sekret iz bronhijalnog stabla ,bolesnik se stavlja u drenažni položaj koji je određen segmentom pluća koji želimo da dreniramo. Za vreme dreniranja sprovodi se vibracija, sa vibromasažerima ili manuelno. Vibracije se povećavaju za vreme ekspiratome faze respiratornog ciklusa. Manuelna perkusija se pokazala efikasnija jer nakupljeni vazduh između tela pacijenta i dlanova savijenih šaka u vidu kašike pojačava jačinu pritiska na tretirani deo za vreme perkusije. Perkusija se vrši u drugoj trećini ekspirijuma da bi ekspirijum bio što potpuniji. Nezanemarljiv je i uticaj gravitacione sile koji evakuiše bronhijalni sekret prema proksimalnim zonama bronhijalnog stabla.

PRIPREMA ZA KINEZITERAPIJU

Mehanoterapija: Masaža predstavlja najstariju metodu mehanoterapije. U pulmološkoj praksi se primenjuju svi vidovi masaže (manuelna, vibraciona, ultrazvučna i podvodna) te predstavljaju refleksnu terapiju, jer pored neposrednog mehaničkog dejstva, ostvaruje se nadražaj putem refleksnih Headovih i Mekenzijevih zona. Cilj je da se pomoću masaže ukloni spazam i bol odgovarajućeg dela tela. Ritmičkim povećanjem i smanjenjem pritiska na kožu postiže se vazokonstrikcija i vazodilatacija čime je omogućena brža eliminacija toksičnih produkata, smanjivanje edema, stimulacija mišićnih vlakana i motornih nervnih završetaka što dovodi do popuštanja spazma i relaksacije.

Hidroterapija: Za popuštanje spazma pomoćne respiratorne muskulature muskulature često se koristi topla voda u vidu bazena za gornje i donje ekstremitete, topla kupka, topli tuš na leđa pacijenta uz blago četkanje koje još pojačava hiperemiju. Koriste se i hidrotermalne i hidrokinetičke procedure. Veliki specifični toplotni kapacitet vode pogoduje pacijentima sa hroničnim opstruktivnim obolenjima. Voda telu predaje veliku količinu toplote, a indiferentna temperatura vode iznosi 34° C pri kojoj hidroterapijske procedure mogu trajati satima. Kod hidroterapijskih procedura ne dolazi samo do hiperemije krvnih sudova kože već dolazi i do vazokonstrikcije na unutrašnjim organima koje inerviše n.splanchicus. Kratkotrajni lokalni ili opšti dovoljno intenzivan nadražaj toplom vodom dovodi do bržeg i dubljeg disanja, povećavaju nadražljivost i snagu mišića, a smanjuju njihovo zamaranje. Za popuštanje spazma kod hroničnih opstruktivnih bolesnika mogu se koristiti termičke osobine vode u vidu mlaza temperature do 40° C usmerenog na rameni pojas, međulopatičnu, paravertebralnu regiju. Mogu se primeniti i topli oblozi na grudni koš ili prepovijanje suvim toplim zavojem pri čemu pacijent leži do jedan sat pokriven do vrata. Sauna se može preporučiti opstruktivnim bolesnicima 1-2 puta nedeljno po 5 minuta pogotovo ako je moguće primanje kiseonika u sauni. Hidrostatski pritisak raste sa povećanjem rastojanja između površine vode i površine tela, dovodeći do pražnjenja perifernih vena i limfnih sudova, povećavajući tako centralni venski pritisak. Sa povećanjem hidrostatskog pritiska raste i intraabdominalni pritisak što omogućava dijafragmi lakšu elevaciju pri ekspirijumu. Inspirijum je otežan kod bolesnika koji stoje u bazenu, jer inspiratomi mišići treba da savladaju intraabdominalni pritisak. [5]

Elektroterapija: Jednosmema galvanska struja se koristi u pulmologiji zbog svog primarnog jonskog i sekundamog fiziološkog delovanja. U koži straja protiče preko izvodnih kanala znojnih i lojnih žljezda, a prostire se kroz međućelijski prostor duž krvnih i limfnih sudova putem najmanjeg otpora. Preko kutovisceralnih refleksa dolazi do povećanja temperature ne samo u koži već i na mišicima ispod nje. Vazodilatacija je praćena hiperemijom, eritemom kože i lokalnim povišenjem temperature za 1 -2 C. Nakon izvesnog vremena pojavljuje se sekundami eritem koji traje više časova. Galvanizacija deluje na vazomotorne nerve putem aktivne hiperemije. Na senzitivne nerve delovanje galvanske stmje ispoljava se analgetskim dejstvom ispod anode. Ovaj efekat se tumači sniženjem tonusa simpatikusa ili pak hiperpolarizacijom. Fiziološko delovanje: Povećanje arterijske i venske cirkulacije kože i mišica odgovarajuće regije, resorpcija ekstravazata i eliminacija metabolita, smanjenje bola, smanjenje nadražljivosti senzitivnih neurona, povećanje biološke aktivnosti ćelija, poboljšanje trofike tkiva i poboljšanje procesa regeneracije.

Jonoforeza podrazumeva transkutano unošenje leka preko intaktne kože pomoću galvanske struje. Sa pozitivnog pola se unosi novokain, antihistaminici i vazodilatatori, a sa negativnog pola salicilati joda, C vitamin, tripsin.

Interferentne struje u pulmologiji izazivaju izrazitu hiperemiju u dubini te je jače ispoljeno njihovo dejstvo u pogledu ublažavanja bola, povećanje nadražljivosti motomih neurona, simpatikoliza, spazmoliza i regenerativni procesi u tkivima.

Visokofrekventna struja ima dvojako delovanje:primamo termičko delovanje najizraženije je na krvnim sudovima i dobro prokrvljenim tkivima-mišićima. Koža i potkožno tkivo su loši provodnici i malo se zagrevaju. Sekundamo fiziološko delovanje izaziva aktivnu hiperemiju, što dovodi do bolje eliminacije metabolita i brže resorpcije ekstravazata, deluje analgetski, izaziva relaksaciju mišića, povećava rastegljivost kolagena u vezivnom tkivu i ubrzava metabolizam i enzimsku aktivnost.

Laserska biostimulacija akupunktumih tačaka: Odsek za biostimulativnu terapiju Instituta za plućne bolesti-Sremska Kamenica sprovodi ovaj vid terapije kod pacijenata obolelih od bronhijalne astme i eksudativnog pleuritisa. Naša iskustva u lečenju bronhijalne astme i pozitivni terapijski efekti potvrđeni su u naucnim radovima iz ove oblasti čiji zaključci govore da:

1. Biostimulacija akupunktumih tačaka laserima niske snage kod ovih pacijenata, sprovedena u vidu desetodnevnog tretmana, dovodi do poboljšanja kako parametara plućne funkcije tako i parametara gasne razmene.

2. Pozitivni efekti kod pacijenata obolelih od bronhijalne astme se postižu brzo, već nakon pola sata, a traju dugo, više nedelja i meseci.

3. Ponovljenom primenom laserostimulacije kod asmatičara postiže se produžavanje perioda remisije i smanjivanje jačine napada.

4. Laserostimulacija ima veće efekte kod mladih pacijenata, kod onih kod kojih bolest kraće traje kao i kod osoba ženskog pola.

5. Životna dob asmatičara i dužina trajanja bolesti negativno koreliraju sa ukupnim efektom laseroterapije, ali nemaju uticaja na brzinu njegovog postizanja, dok pol ima uticaja i na brzinu delovanja laserske stimulacije, odnosno efekti se brže postižu kod osoba ženskog pola.

Iskustva i rezultati radova iz oblasti biostimulacije u lečenju eksudativnog pleuritisa nameću sledeće zaključke:

1. Primenom laserostimulacije kod pacijenata obolelih od eksudativnog pleuritisa dolazi do brže resorpcije izliva, bržeg smanjivanja subjektivnih tegoba, kao i značajnog smanjivanja biohemijskih pokazatelja akutne upale u perifemoj krvi,te samim tim do bržeg izlečenja.

2. Laseroterapija kod ovih pacijenata ima uticaja na povećanje regenerativnih mehanizama pleuralne površine sa sledstvenim smanjivanjem količine formiranih adhezija i boljom pokretljivošću dijafragme. [1]

Relaksacija: Osnov i uvod u kineziterapiju. Sprovodi se u prostorijama sa udobnom mikroklimom gde nijedno od čula bolesnika neće biti posebno stimulisano. Sprovodi se u najudobnijem položaju za bolesnika. Često je taj položaj ležanje na leđima sa glavom na jastuku, noge su poluflektirane sa jastukom ispod kolena, a ruke su položene uz telo. Postranični položaj: bolesnik leži na jastuku sa leve ili dešne strane dok su noge polusavijene u kolenu i kuku. Između nogu se postavlja jastuk i gornja noga leži ispod donje. Donja ruka je posred tela, a gornja savijena i položena ispred glave. Teški bolesnici: opstruktivni bronhitis, emfizem ili odmakli oblici astme - radije koriste poluležeći položaj pri relaksaciji. Izvodi se sa četiri jastuka. Jedan se stavlja uz povišeno uzglavlje ispod glave i vratnog dela kičme, a drugi ispod polusavijenih kolena. Da bi se umanjila težina ramenog pojasa, ruke se stavljaju na jastuke do tela. Sedeći položaj za relaksaciju često koriste hronični bolesnici. Oni se naslone leđima na naslon stolice, a težinu ramenog pojasa ublažavaju naslanjanjem podlaktica na sto pri čemu je glava lako spuštena te se smanjuje lordoza vratnog dela kičme. Relaksacija se po pravilu sprovodi dva puta dnevno indi\ ldualno Ui grupno. Trajanje relaksacije je 30 minuta s tim što se prva polovina relaksacionih vežbi odnosi na učenje opuštanja, a druga polovina za relaksaciju (autogeni trening po Schultz-u).

Posle opuštanja pacijenta koje se postiže adekvatnom primenom bronhodilatatora, toaletom bronha nakon posturalne drenaže, mehanoterapijom, hidroterapijom, elektroterapijom ili autogenim treningom pristupa se kineziterapiji. [1]

KINEZITERAPIJA: Posle svih pripremnih procedura mora se dobiti tačan uvid u stanje pacijenta. Pored funkcionalnih parametara pluća u koje se ubraja: vitalni kapacitet, forsirani ekspiratomi volumen u prvoj sekundi, otpor u vazdušnim putevima, intratorakalni gasni volumen i specifični otpor u vazdušnim putevima, kontroliše se stav i držanje pacijenta. Svi ovi parametri uz dijagnozu bolesti određuju kineziterapijski program. Zato su na Institutu za plućne bolesti - Sremska Kamenica sačinjena četiri programa vežbi disanja. Svaki program ima svoje specifičnosti odredenih prirodom osnovne bolesti i ciljevima koji se postavljaju pred respiratomu rehabilitaciju. U sledećem radu koji će biti objavljen u časopisu "Medicina danas"će biti ukratko opisane bolesti, poremećaji koje oni izazivaju, ciljevi i metode rehabilitacije i razlike u terapijskogm pristupu. [3]

ZAKLJUČAK

Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlaganje tačke kolapsa bronha, usporenje ritma disanja poboljšavajući ekonomičnost, produbljenje disanja bez povećanja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i kičme, korekciju držanja tela i popravljanje opšte kondicije. Jednom rečju da nauči bolesnika da pravilno diše i da preostale mogućnosti kardiovaskulamog i respiratomog sistema što bolje koristi.

LITERATURA

l.Belman MJ,Sieck GC.The ventilatorv muscles,fatigue,endurance and training.Chest,1982,6,761-766. 2.Pardy RL.Resptratory muscle training in COPD.Resp.Musc. in COPD.London. 1988,165-173. 3.Andrews J.Pulmonary rehabilitation.Pracal.cardiology,1986,9,127-138. 4Beljanski-Conkić R. Kurac V.Rehabilitacija bolesnika sa hroničnim opstruktivnim bronhitisom.Saopštenja,1986,24/1/2,53-57. 5Beljanski-Conkić R,Čonkić B.Fizikalna terapija u respiratornoj insuncijenciji.Saopštenja,1968,6.77-80.

Adresa autora: Momir Milojević, Načelnik Centra za respiratornu rehabilitaciju. Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica, Institutski put br. 4, Tel. 615-711, lokal 488

RAD JE PODNEŠEN: 02. 02. 2004.

RAD JE PRIHVAĆEN: 20. 02. 2004.